林國亮
本文原刊於《舉目》56期
前言
過去20多年，筆者在教 會、福音機構和神學院的實務工作中，相對有較多的機會接觸心理治療的資訊，和心理疾病有關的服事。鑒於與癌症和愛滋病同列為世紀3大疾病的憂鬱症（註 1），在華人教會間日益嚴重，筆者謹從一般教牧輔導原理和一個有婚姻與家庭輔導訓練的牧者的角度，先探討憂鬱症的客觀成因與治療，進而思考教會及其牧者對 憂鬱症會友的因應之道。
憂鬱症的現象
美國精神醫學界看憂鬱症包括下列的現象（註2）：
1．對日常的事物提不起興趣和喜悅感；
2．情緒低落、沮喪、沒有盼望；
3．失眠或嗜睡；
4．精力消退，感覺疲累無力；
5．食慾不振或過量飲食而導致體重明顯減少或增加；
6．自覺無用、沒價值、愧對家人、有罪惡感；
7．注意力無法集中（如看報或看電視），難以下決定；
8．行動或說話速度比平時顯著遲緩，或煩躁不安、比平時更加活躍、好動；
9．反覆有死亡或自殺的意念。若在過去2星期內，當事人有一半以上的時間，至少有上述5項以上的症狀，且包括前兩項之一，即算是有重度的憂鬱症。
聖經裡面最明顯有憂鬱現象的大概就是以利亞了（《王上》18-19） ── 孤單、疲乏、絕望、恐懼、甚至尋死。其他諸如約伯（《伯》3：1）、約拿（《拿》4）、耶利米（《耶》20：14）、摩西（《民》11：15）、大衛 （《詩》22、42）等人也都有過生不如死的感受。我們或許沒有足夠的資料證明這些聖經人物得了憂鬱症，但可以確定的是他們都曾經相當憂鬱過。《詩篇》 88篇號稱為所有《詩篇》的哀歌中最灰暗的一首（the blackest of all the laments in the Psalter）（註3）。華人精神醫學教授伍綺玲從該詩中看到下列6個符合憂鬱症的症狀（註4）：
1．他 “日夜呼求上帝”（v.1），表示他憂鬱；
2．也暗示讀者他可能遭受失眠的痛苦；
3．他的“性命臨近陰間”（v.3， 參v. 5，6，7，11），表示他的思考專注在死亡上；
4．“如同無力之人”（v.4），正是身心俱疲的表徵；
5．當他怪罪上帝“把良朋密友隔在遠處”（v.18），正是他與周遭朋友關係退縮的證據；
6．當他抱怨“你的烈怒漫過我身”（v.16），正是焦慮情緒的展現。
憂鬱症的普遍性
美國在2007年的一項調查報告指出，全國大約870萬人（等於每100個人就有3個人）尋求憂鬱症的治療（註5）。2006和 2008年的調查報告則發現，全美國的成年人中，9.1%顯示輕重程度不同的憂鬱症，其中45~64歲的年齡層、女性、學歷低於中學教育者、有離婚經驗 者、失業者和沒有健康保險者，較有可能得到憂鬱症（註6）。2011年的相關調查亦得到相似的結果，顯示全美人口在任何時期都有約10%的人患憂鬱症。而 50%的人口在一生中會經驗到某種型態的心理健康問題（註7）。
在中國大陸，有關憂鬱症的普遍程度有許多不同的數據。最近被廣為引用的， 是北京大學第六醫院范肖冬博士在2009年的調查報告。他指出“中國民眾心理疾病呈高發態勢，我們已經步入‘全民焦慮時代’。（全）國職業人群中抑鬱和焦 慮狀況已較為嚴重，超過50%的人存在不同程度的抑鬱症狀”。（註8）而自2010年起將進行為期4年的香港精神健康調查，在初步接觸1,208名年齡介 乎16至75歲的市民後發現，近17%受訪者有明顯精神疾病症狀，包括憂鬱症及焦慮症（註9）。
台灣從1996年到2003年間，憂鬱症 的就醫治療率增加10.3倍。自殺為10大死因中的第9名，而自殺者有76％患有重度憂鬱症（註10）。2003年，台灣15歲以上人口中，8.9％的人 （相當於163萬人）有中度以上的憂鬱症症狀，但是就醫的比率卻只有2.3％（註11）。
就求醫的意願而言，加州大學戴維斯分校的研究人 員藉著電話調查，發現有43%受訪者因著下列一個以上的因素，不願意告訴家庭醫生自己的憂鬱症狀：擔心醫生會叫他們吃抗憂鬱症的藥、怕被轉介給精神科醫 生、不想被列為精神病患、心理問題與家庭醫生無關、擔心病歷曝光等（註12）。香港2010年精神健康調查則發現，不到1/4的精神病患者願意尋求協助。 主要原因可能是人們普遍對精神病缺乏正確的認識，或者擔心被歧視等（註13）。
根據以上的調查報告，我們看到憂鬱症日益普遍，然而尋求藥物治療或心理治療的憂鬱症患者仍是顯著地偏低。筆者的直覺是，華人基督徒因著個人信仰的立場或教會的教導，對尋求專業治療的比例較一般民眾更低。
憂鬱症的成因及其治療
美國國家心理衛生署（National Institute of Mental Health）的網站將憂鬱症的成因描述如下（註14）：
根據神經科學、基因遺傳和臨床調查，有相當充足的證據顯示憂鬱症狀與腦部功能失調有關。但精確的原因仍在積極研究中。
腦部影像技術顯示，在憂鬱時，負責調整情緒、思想、睡眠、胃口和行為的神經迴路（neural circuits）功能失常，而腦細胞用來彼此溝通的神經傳導介質（neurotransmitter）亦失去平衡。抗憂鬱劑的作用以及與腦部化學 （brain chemistry）相關的研究，持續地幫助我們瞭解人在憂鬱時腦部的生化過程（biochemical processes）。
在 一些家庭中，憂鬱症似乎有代代遺傳的情況，但它也可能發生在毫無家族歷史的人身上。基因遺傳的研究則顯示，憂鬱症是由多個基因和環境或其他非基因的因素共 同促成。許多時候，基因、認知和環境因素共同促成憂鬱症的初次發作。創傷、失去心愛的人、困難的關係、經濟的問題，或任何造成生活型態改變的壓力，都可能 促使一些較脆弱的人生發憂鬱症。而隨後病症的發作則可能沒有明顯的原因。
目前基督徒的專家學者們，不論其背景如何，大概都可接受，憂鬱症 的成因包括了遺傳／生理、心理／認知、環境／社會等多層因素的交互影響。但他們更進一步指出，我們也需考量靈性的層面（註15），此包括我們個人犯罪的結 果（參《詩》32）、上帝所許可的試煉（參《彼前》1：6-7）、魔鬼的攻擊（參《彼前》5：8-9）、不合乎聖經教導的信仰見解、以及靈命中的“靈魂的 黑夜”（參《賽》50：10）等。
由於個別不同的專業訓練背景、輔導／治療的機構或情境、以及平常較多接觸的個案背景等因素，他們所特別 強調的治療方式亦可能有所不同。有的強調藥物的效能；有的從認知／價值、行為和情緒切入；有的堅持使用上帝的話語扭轉人的錯誤思想，從而調整自己的感覺和 行為；有的會加入禱告、默觀等屬靈操練和家人／團契的支持……
此外，抗憂鬱的藥物治療是頗具爭議性的。按筆者有限的接觸，基督徒心理學家 馬克敏和康貝爾的評論相當中肯：抗憂鬱劑的使用有上升的趨勢；新發展的藥物的副作用小了許多，而這類藥物不會導致上癮（註16）。他們引用2000年美國 國家心理衛生署對藥物與心理治療的關係的報告，其描述今天仍然準確（註17）：
有些情況輕微的人可能單單使用心理治療便大有好轉。抗憂鬱症藥物對中度到嚴重的憂鬱症患者來說，通常有最大的幫助。而大部分的患者在心理治療及藥物雙管齊下中，得到最大的幫助：藉藥物來達到相對迅速的症狀減緩，而藉心理治療來學習更有效地處理生命中的問題，包括憂鬱症。
換言之，我們有必要透過正確的聖經教導來幫助罹患憂鬱症的弟兄姊妹，憑著單純的信心調整其認知與價值，並在基督裡對過去無法改變的人生經歷賦予新的意義。不但如此，還需透過教會的團契與小組來扶持他們和家人。
我們絕對不該把關懷、扶持罹患憂鬱症的弟兄姊妹都交給精神科醫生或心理諮商師來處理。也千萬不要走到另一個極端，完全拒絕使用藥物治療。 “聖經輔導”一向對鼓吹回歸聖經作輔導不遺餘力。愛德華．韋爾契（Edward Welch）是針對憂鬱症最具代表性的人物。他倡導以聖經輔導治療憂鬱症的同時，並不排除探討患者過去成長經歷的影響、使用藥物來治療，更提醒不要輕易把 憂鬱症和罪劃上等號。（註18）
對華人基督徒而言，我們的主要問題可能是過度不瞭解、不信任、不使用藥物治療。晚近的調查報告指出，美國 亞裔人士中有心理健康問題者，尋求治療或用藥的比例遠低於其他種族，而移民來美的、英文不流利的亞裔人口又遠低於在美國出生或英文流利的亞裔人口（註 19）。即使是服藥的，也較多是由家庭醫師開的處方。然而，按筆者接觸憂鬱症患者及家屬的經驗，患者常有拒絕吃藥、不按時吃藥、自己隨意減少藥量、甚至擅 自停止用藥的現象，以致服藥效果不彰，甚至造成一些不必要的副作用。
教會及其牧者的角色
1. 教育
由於時代的變遷，今後憂鬱症大有日趨普遍的傾向，值得牧者掌握機會，用聖經真理來教導信徒如何面對人生各樣難免的逆境，並能放心，因主耶穌已經勝了這世界 （參《約》16：33）。筆者認同《高EQ的教會》（彼得．史卡吉羅、柏華倫著。麥種，2004）這書的立場，確信一個靈性健康而成熟的基督徒，在情感上 健康、成熟的可能性也較高。這是釜底抽薪，防範得憂鬱症的上策；即或得了憂鬱症，病情減輕或痊癒的機會也較大。除此之外，增加教會圖書館的相關藏書、提供 同儕輔導訓練的機會、專題演講或相關的見證等，都是可行之道。
2. 團契或小組的扶持
《承載生命的深交》（克萊布、艾倫達著。天道，2000）一書強調，一般教會的團契或小組能發揮肢體互相關顧的功能，筆者深為認同。透過小組的互動，弟兄姊妹 們彼此關心、傾聽、代禱、提供實質的服事等，都大有助於個人、家庭與教會的成長。它也提供了一個極其自然而美好的環境，來扶持得了憂鬱症的弟兄姊妹。
不過，在關心憂鬱症患者及其家庭時，切忌人多口雜，問東問西，甚至不自覺地作診斷、給建議。後者甚至可能造成不必要的困擾與傷害。較可行的，是讓少數弟兄姊 妹深入地關心患者，同時與牧者保持聯絡。其他人在不主動深談憂鬱症，而患者能接受的前題下，自然地支持患者。這個原則，不僅適合於輔導憂鬱症患者，也適合 關懷小組成員的個人、婚姻與家庭問題。
當患者有自我傷害的傾向或自殺的意念時，包括家屬、牧者、醫生和同工等主要關顧他的人，在時間許可 內，應迅速彼此協商以有所因應，切不可輕忽。儘可能由患者的家人來作最後的決定，但若有必要，在人命關天的前提下，牧者當然可以依自己的經驗和判斷，強行 把患者送監護。此外，美國的研究顯示，“80%考慮自殺的人確實會以某種方式提及自殺的話題”（註20）。
3. 轉介
平時，牧者就有很多的機會觀察、瞭解有憂鬱症傾向的會友及其家屬，不但可適時用上帝的話語開導，用基督的愛接納、關顧，還可動員教會各樣的資源來扶持患者及其家人。
不過，筆者也常在 “教牧協談”的課程中，提醒學生們：牧者固然不可能不作協談，但也不宜花太多時間在協談上，以免誤了“祈禱傳道”的正業。此外，通常牧者在心理診斷與治療的專業訓練上，也是有限的。
對憂鬱症患者，當採取“多管齊下”的方式。首先，堅持並介紹這些患者從精神科醫師處得到完整的醫療評估，排除導致憂鬱的其他可能因素（如甲狀腺機能不足）， 進而得到必要而適當的藥物治療，免得萬一當事人自殺身亡時，牧者需負醫療疏忽和道義上的責任（註21）。若是問題嚴重的程度非牧者所能處理，或者是牧者本 身太忙，無法給予即時或足夠的協談關顧，就應轉介給專業的心理治療師。然而，這都不免除牧者本身關心患者、用上帝的話語引導他、為他禱告的責任。
當牧者必須轉介憂鬱症患者時，當然優先尋找合適的基督徒心理治療師或精神科醫師。萬一真的找不到，筆者認為，只要是專業能力強，且尊重基督信仰的非基督徒相 關專業人員亦可。近年來，心理治療界多強調，專業人員當尊重所輔導對象的信仰，也鼓勵善用這些資源對治療所可能產生的正面影響。當然牧者需伺機打聽、觀 察、評估，看轉介是否合宜。
結語
鑑於憂鬱症患者在華人教會內外勢必日漸增多的趨勢， 本文客觀陳述其現象、普遍性、成因及治療模式，並針對治療模式和藥物使用等較具爭議性的題目，提出一些較新的進展，以供進一步的思考。就如同整個醫學領域 一般，包括憂鬱症在內的精神醫學的進展和變化，也非常的迅速。融入基督信仰所發展出來的各種憂鬱症治療模式，也是如此，值得我們在主裡彼此瞭解、尊重與配 搭。
接著，本文以一個教會牧者的角度來探討吾人當持有的因應之道，包括教育、團契／小組和轉介等。我們所信、所傳的是一個人與上帝、人與 人、人與己和睦／和平／平安的福音（參 《弗》6：15）。基督的教會當以“捨我其誰”的胸襟，看關懷憂鬱症亦是我們傳揚、活出和見證福音大能的大好機會。
憂鬱症的成因及治療，牽涉到傳統觀念、社會觀感、支持群體和醫療資源的多寡等。盼本文能“觸類旁通”並“拋磚引玉”，促使教會充分利用並發揮其已有的資源，帶給無數憂鬱症患者盼望、信心、力量和醫治。
註：
1. 什麼是憂鬱症�Hhttp://www.mydetect.org.tw/law04004.htm。PBS在2008年的特別報導（Depressions─Out of the Shadows）中甚至稱到了2020年，憂鬱症會是全世界第二普遍的健康問題�Chttp://www.pbs.org/wgbh/takeonestep/depression/pdf/dep_stats.pdf
2. 張宰金，《教牧諮商》（華神，2005）， p. 451；陳善養、奧柏格，《妥善處理抑鬱症》，香港基道，p. 5�Fhttp://www.cdc.gov/features/dsdepression/。
3. Dan B. Allender and Tremper Longman III, The Cry of The Soul(Navpress, 1994), p. 139.
4. Elaine Leong Eng, M.D.， 《心煩意亂別擋路》（宇宙光，2003）， p.134。
5. Charles Zorumski, M.D. , Eugene Rubin, M.D., Ph.D., “Demystifying Psychiatry”. http://www.psychologytoday.com/blog/d … le-are-treated-depression
6. CDC. “Current Depression Among Adults — United States, 2006 and 2008”.
http: //www.cdc.gov/features/dsdepression/
7. Maureen Salamon,“People with depression may not reveal symptoms to their doctor,”HealthDay, 2011-09-13.
8. http://www.chinanews.com/jk/2011/11-12/3455940.shtml
9. 星島日報 2011年9月4日。
10. 自由時報 2011年11月1日。
11. 遠見雜誌2003年12月號，第210期。
12. Meredith Melnick,“Why Patients Don't Open Up to Doctors About Depression,” Time, September 13, 2011.
13. 同9.
14..http://www.nimh.nih.gov/health/public … auses-of-depression.shtml
15. 參張宰金，p. 454~468；陳善養、奧柏格，p. 20~27；愛德華．韋爾契，《都是腦神經惹的禍？》（華神，2004），p. 123~137；Edward Welch, “Counseling those who are depressed, ”The Journal of Biblical Counseling, V.18, No.2, Winter, 2000；馬克敏、康貝爾，《整合心理治療》（麥種，2011），第9章。
16. 馬克敏、康貝爾，p. 314~316. 參” What Does a 400% Increase in Antidepressant Use Really, Mean? ” Time, 10/21/2011.
17. 馬克敏、康貝爾， p. 316~317.
18. Edward Welch, Counseling those who are depressed, p. 13~15；愛德華．韋爾契，p. 123-137。
19. Annelle B. Primm, M.D., MPH, “Multicultural Mental Health Research: Epidemiology, Service Use and Quality,”( Washington, DC: National Alliance on Mental Illness Convention), July 2, 2010.
20. 畢布林、康寧，《憂鬱症的新曙光》（橄欖，2008），p. 272。
21. 畢布林，p. 345。
作者為普渡大學家庭研究博士，現在南加州牧會，並在美國正道神學院任教。